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Droits et démarches

Complémentaire santé collective : ce qu’il faut savoir

la couverture santé
Droits et démarches
La généralisation de la complémentaire santé est entrée en vigueur le 1er janvier dernier. Depuis cette date, tous les salariés doivent bénéficier d'une couverture santé complémentaire dans leur entreprise. Questions-réponses sur des points essentiels.
Publié le 11 mars 2016

Qui peut être dispensé d'adhésion ?

  • Les salariés employés avant la mise en place d'une complémentaire santé par décision unilatérale de l'employeur (DUE) financée pour partie par le salarié. Dès lors que le financement des garanties frais de santé est exclusivement patronal, le cas de dispense doit nécessairement être inséré dans la DUE*.
  • Les salariés bénéficiant de l'ACS ou de la CMU-C. Cette dispense joue jusqu'à la date à laquelle les salariés cessent de bénéficier de cette couverture ou de cette aide*.
  • Les salariés couverts par une assurance individuelle lors de la mise en place du régime collectif et obligatoire ou lors de l'embauche si elle est postérieure et ce, jusqu'à l'échéance du contrat individuel
  • Les salariés bénéficiant, y compris en tant qu'ayants droit, d'une des couvertures suivantes* :

      - régime local de Sécurité sociale d'Alsace-Moselle ;

      - régime complémentaire relevant de la Camieg (Caisse d'assurance-maladie des industries électriques et gazières) ;

      - mutuelles des agents de l'Etat ou des collectivités territoriales ;

      - contrats d'assurance groupe dits « Madelin ».

  • Les salariés et apprentis bénéficiaires d’un CDD ou d’un contrat de mission d’au moins 12 mois, si et seulement si ils justifient par écrit, en produisant tous documents, d’une couverture individuelle souscrite par ailleurs pour le même type de garantie.
  • Les salariés et apprentis bénéficiaires d’un CDD ou d’un contrat de mission de moins de 12 mois, même s’ils ne bénéficient pas d’une couverture individuelle souscrite ailleurs.
  • Les salariés à temps partiel et apprentis dont l’affiliation au régime obligatoire les amènerait à s’acquitter d’une cotisation au moins égale à 10% de leur rémunération brute.

       - En cas d'employeurs multiples, un salarié déjà couvert par un contrat collectif de l'un de ses employeurs peut refuser de souscrire aux autres contrats. Il doit justifier de cette      

         protection par écrit auprès des autres employeurs.

       - Depuis le 1e janvier 2016, la dispense concerne également les salariés titulaires d'un contrat à durée déterminée ou d'un contrat de mission dont la durée de la couverture

         collective et obligatoire dont ils bénéficient en matière de frais de santé est inférieure à trois mois *.

        *Ces cas de dispenses s’appliquent qu’ils soient ou non mentionnés dans l’acte juridique mettant en place le régime frais de santé.

L’employeur est-il contraint de verser une aide ? Si oui, à qui ?

Certains salariés peuvent obtenir de la part de leur employeur un financement (dit « versement santé ») afin de participer à la prise en charge de la couverture santé qu’ils auront souscrite à titre individuel. Pour bénéficier du versement, le salarié devra avoir souscrit un contrat « responsable ».

Les salariés visés sont ceux dont :

  • la durée du CDD ou de mission est inférieure ou égale à 3 mois ;
  • la durée du CDI est inférieure ou égale à 15 heures par semaine.

Le chèque santé peut-être cumulé avec le bénéfice d'une couverture complémentaire au titre de l’ACS ou CMU-C, ou d'une couverture collective et obligatoire, y compris en tant qu'ayant droit, ou d'une couverture complémentaire donnant lieu à la participation financière d'une collectivité publique.

Et lorsque des conjoints travaillent dans la même entreprise ?

Lorsque des conjoints travaillent dans la même entreprise et que le régime prévoit l'adhésion des ayants droit à titre obligatoire, un des époux est affilié en son nom propre et l'autre en tant qu'ayant droit. Lorsque le régime est à adhésion facultative pour les ayants droit, l'un des conjoints peut être affilié en propre et l'autre en tant qu'ayant droit.

Comment doit être formulée la demande de dispense ?

La dispense est à l'initiative du salarié. Ce dernier doit déclarer le cadre dans lequel cette demande est formulée (par exemple, le salarié demande à être dispensé car il bénéficie de l'aide à la complémentaire santé), la dénomination de l'organisme assureur portant le contrat souscrit lui permettant de solliciter cette dispense (par exemple, le nom de la mutuelle de fonctionnaires qui le couvre en tant qu'ayant droit) ou le cas échéant, la date de la fin de ce droit s'il est borné (par exemple l'échéance du contrat individuel qu'il avait souscrit antérieurement à la mise en place du régime collectif dans l'entreprise), il n'y a pas lieu de prévoir la production d'autres pièces ou justificatifs. Cette déclaration peut prendre la forme d'une déclaration sur l'honneur.

L’employeur peut-il déduire du financement les sommes versées dans le cadre du comité d’entreprise ?

Ce n’est pas possible. La loi précise que « l’employeur assure au minimum la moitié du financement de la couverture collective à adhésion obligatoire des salariés en matière de remboursement complémentaire des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident ».

La participation du comité d’entreprise pourra venir en déduction du financement de la part salariale, mais l’employeur devra assurer, de son côté sa part minimale de 50 %.

Quelles modifications font perdre aux contrats le bénéfice de la période transitoire pour l’application des dispositions relatives au caractère responsable du contrat ?

Les modifications de l’acte juridique ne portant pas sur les garanties ne font pas perdre le bénéfice de la période transitoire.

De même, la mise en œuvre du financement 50/50, la suppression des clauses d’ancienneté ou de l’organisme désigné ne remet pas en cause le bénéficiaire de la période transitoire. 

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