Entre les taux de la Sécurité sociale, l’intervention de la mutuelle et les frais résiduels, le remboursement des médicaments repose sur une mécanique précise. Quelques repères suffisent à l’appréhender et à mieux anticiper ses dépenses de santé au quotidien.
Les règles de base du remboursement des médicaments
Lorsque vous achetez des médicaments sur prescription médicale, leur prise en charge repose sur un système à plusieurs niveaux : l’Assurance Maladie rembourse une partie des frais, puis la mutuelle santé peut compléter tout ou partie du reste à charge. Le niveau de remboursement dépend de l’utilité thérapeutique du traitement, évaluée par les autorités sanitaires.
À noter que la franchise médicale appliquée sur chaque boîte de médicament reste en principe à la charge de l’assuré et n’est pas remboursée par l’Assurance Maladie ni par la mutuelle santé. Toutefois, elle peut être en charge uniquement par certains contrats non responsables.
En revanche, les médicaments achetés sans ordonnance, dits d’automédication, ne sont pas remboursés par l’Assurance Maladie.
Les niveaux de remboursement selon le SMR
Le remboursement des médicaments en France repose sur une évaluation appelée Service Médical Rendu (SMR), réalisée par la Haute Autorité de Santé (HAS). Cet indicateur permet de déterminer le niveau de prise en charge par l’Assurance Maladie. Selon l’intérêt thérapeutique du médicament, l’Assurance Maladie applique les taux suivants :
| Niveau de SMR | Type de médicaments | Taux remboursé |
|---|---|---|
| SMR Majeure | Médicaments reconnus comme irremplaçables et coûteux | 100% |
| SMR important | Antibiotiques, traitements chroniques, anticancéreux… | 65 % |
| SMR modéré | Certains anti-douleurs, antispasmodiques… | 30 % |
| SMR faible | Certains veinotoniques, antitussifs… | 15 % |
| SMR insuffisant | Médicaments déremboursés | 0 % |
Ces taux s’appliquent sur la Base de Remboursement de la Sécurité sociale (BRSS), c’est-à-dire le prix de référence officiel du médicament, qui peut varier selon les régimes (ex : Alsace-Moselle).
Le rôle indispensable de la mutuelle santé
Après l’intervention de l’Assurance Maladie, une partie des frais pharmaceutiques peut rester à la charge de l’assuré. C’est ici que la mutuelle santé peut intervenir. Le niveau de prise en charge dépend du contrat de mutuelle souscrit et des garanties associées. Selon les garanties du contrat, la complémentaire santé peut prendre en charge plusieurs éléments :
- Le ticket modérateur : la part non remboursée par l’Assurance Maladie sur les médicaments pris en charge ;
- Les dépassements de prix : lorsque le prix du médicament dépasse la base de remboursement ;
- Certains médicaments peu ou non remboursés : selon les contrats, un forfait peut couvrir une partie des dépenses.
Bon à savoir :
Chez Solimut Mutuelle de France, la couverture s’exprime souvent en pourcentage de la Base de Remboursement de la Sécurité sociale (BRSS). Vous bénéficiez d’une prise en charge à 100 % de la BRSS (1), ce qui couvre l’intégralité du ticket modérateur pour les médicaments remboursés.
Les médicaments non pris en charge (AMO)
Pour les médicaments non pris en charge par l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO), certains contrats Solimut incluent un forfait pharmacie par semestre permettant de réduire vos dépenses de santé du quotidien.
Quels sont les frais qui restent à votre charge ?
Même avec une bonne mutuelle santé, certains frais peuvent subsister. Il est important de les identifier pour mieux les anticiper.
La franchise médicale
La franchise médicale est une somme déduite de vos remboursements. Elle s’applique sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires.
- Montant de 1 € maximum par boîte de médicaments ;
- Plafond de 50 € par an et par personne.
Qui est exonéré de la franchise médicale ? Les enfants de moins de 18 ans, les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire (CSS), et, sous certaines conditions, les femmes enceintes… (liste non exhaustive).
Le Tarif Forfaitaire de Responsabilité (TFR)
Le Tarif Forfaitaire de Responsabilité (TFR) est le prix de référence fixé par l’Assurance Maladie pour les médicaments disposant d’équivalents génériques moins chers. C’est sur cette base que s’effectue le remboursement, quelle que soit la version choisie.
- Si vous acceptez un médicament générique, le remboursement se fait sur cette base ;
- Si vous choisissez un médicament d’origine, la prise en charge est limitée au TFR si son prix est plus élevé, sauf en cas de la mention « non-substituable » sur l’ordonnance. Ainsi, si la substitution n’est pas possible, l’assuré n’est pas pénalisé ;
- Le TRF peut également avoir un impact sur le tiers payant (qui reste à payer)
À retenir sur le remboursement des médicaments
Le remboursement dépend du SMR (0% à 100 %) et se calcule sur la BRSS. La mutuelle santé complète ce remboursement selon votre niveau de garantie (ex: 100 % avec Attitude ou Commune).
Pour limiter votre reste à charge :
- Privilégiez les génériques pour éviter le dépassement lié au TFR ;
- Vérifiez le SMR de vos traitements : un médicament remboursé à 15 % laisse un reste à charge de 85 % avant remboursement éventuel de la mutuelle, dont le remboursement dépendra de votre niveau de garantie ;
- Choisissez une garantie adaptée : pour limiter votre reste à charge, pensez à vérifier les garanties relatives aux médicaments non remboursés. Certaines mutuelles santé proposent des forfaits spécifiques permettant de couvrir une partie de ces dépenses. Chez Solimut Mutuelle de France, ces forfaits peuvent atteindre 40 € par semestre selon la formule choisie. (2)
Les avantages de la mutuelle santé
Un budget santé maitrisé
Une complémentaire santé adaptée à chaque situation
Un accompagnement humain
(1) Avec Energie Commune niveau 1, prise en charge à 100 % de la BRSS. Avec Attitude niveau 2, prise en charge à 100% du BRSS (sous réserve que l’acte présente un SMR supérieur ou égal à 15%).
(2) Avec Attitude niveau 6, la prise en charge est possible uniquement sur prescription médicale
