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Reconstruire un sein : faire un choix éclairé et oublier son cancer

reconstruction mammaire cancer du sein
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La reconstruction mammaire permet de recréer le volume des seins après un cancer. Par prothèse, par lambeau ou par injection de graisse... Quelle méthode choisir après une mastectomie ? Sujet encore peu évoqué de nos jours, Solimut Mutuelle de France, en ce mois d’Octobre, mois de dépistage du cancer du sein, vous en parle.
Publié le 20 octobre 2021

En France, environ 30% des femmes ont recours à la reconstruction mammaire après une mastectomie, indique l’HAS (Haute Autorité de Santé(1). Si l'intervention peut être réalisée de façon immédiate au décours de l'ablation du ou des seins, elle a le plus souvent lieu en différé, dans les 3 ans qui suivent la mastectomie. L’HAS lance, en partenariat avec l'Institut national du cancer (INCa) et en lien avec le réseau des "Seintinelles", une enquête auprès des femmes concernées par une mastectomie en prévention d'un cancer du sein ou dans le cadre de son traitement. L'objectif est de mieux cerner ce qui motive leur décision de recourir à la reconstruction mammaire ou non et, le cas échéant, le choix de la technique.

Qu'est-ce que la reconstruction ?

La mastectomie ou mammectomie est une partie intégrante de la prise en charge du cancer du sein.  L’ablation de la glande mammaire peut légitimer une demande de reconstruction. Certaines femmes refusent la démarche, mais la plupart, pour diverses raisons, s’oriente vers la reconstruction : le désir de combler la perte du sein, le sentiment de mutilation, éviter une prothèse mammaire externe, pour oublier le cancer, pour permettre à la femme de retrouver toute sa féminité et pour se sentir de nouveau désirable…

… Car même si le sein n’est pas indispensable d’un point de vue physiologique, il peut l’être d’un point de vue social.

Il existe deux types de reconstruction
  • La reconstruction immédiate ou en même temps que la chirurgie du cancer, en cas de mastectomie prophylactique (ablation préventive du sein en raison d’un risque important de cancer),
  • La reconstruction différée, le plus souvent après la fin des traitements, ce qui signifie une nouvelle intervention chirurgicale (obligatoire en cas de radiothérapie ou grosse tumeur).

Elle nécessite deux à trois interventions, la première pour reconstruire le volume du sein, la seconde pour harmoniser les deux seins, la dernière pour refaire le mamelon et l’aréole (les deux dernières sont parfois regroupées)

Deux principales méthodes de reconstruction mammaire, sont retenues et parfois associées
  • La reconstruction autologue ou l’utilisation d’autres tissus du corps (par lambeaux): tissus de la patiente (reconstruction par lambeau), alternative aux implants mammaires,
  • La mise en place d'une prothèse interne (implant mammaire).

Le type de chirurgie retenue dépend de plusieurs facteurs :

  • L’étendue de la chirurgie, la quantité de tissu retirée du sein
  • Les traitements complémentaires (radiothérapie…)
  • La quantité de tissu disponible pour la reconstruction
  • La taille et la forme de l’autre sein
  • L’état de santé général et les éventuels autres troubles de santé existants
  • La constitution corporelle,
  • Les préférences, attentes personnelles…
La reconstruction mammaire autologue

Il existe plusieurs techniques dont les principales sont :

La reconstruction par lambeau grand dorsal : elle consiste en un transfert d’une palette de peau, muscle, graisse prélevée sur le dos. Le lambeau est pédiculé (connecté à des vaisseaux sanguins).

L’intervention dure 2 à 3 heures, sous anesthésie générale, l’hospitalisation est de 2 à 5 jours, la sortie de clinique se fait avec un drain, les suites opératoires sont peu douloureuses. Les pansements sont à renouveler régulièrement et à conserver 15 jours.

 

La convalescence est de 2 à 4 semaines. Les résultats esthétiques sont satisfaisants, l’inconvénient principal étant le drain qui faut garder 3 semaines.

La reconstruction par lambeau libre qui consiste en un prélèvement de peau, de graisse (avec vaisseaux qui permettent la vascularisation).  La graisse est prélevée soit sur l’excès du ventre ou sur celui des cuisses avec cicatrice horizontale sous les fesses Les lambeaux libres sont détachés de leur emplacement d’origine et « rebranchés » aux vaisseaux derrière le sein.

L’intervention dure 4 à 6 heures, sous anesthésie générale, l’hospitalisation est de 5 à 8 jours, les pansements doivent être renouvelés chaque jour pendant 15 jours, la convalescence dure un mois, une gaine abdominale doit être portée pendant 6 semaines.

Là encore, les résultats esthétiques sont bons, l’aspect visuel et tactile très naturel. Une seule opération est suffisante pour obtenir un volume mammaire suffisant. Les prélèvements de graisse sur le ventre, ou les cuisses, permet aussi d’améliorer la silhouette. Toutefois, l’opération et l’anesthésie, les suites opératoires sont plus longues et cette technique n’est pas envisageables chez les femmes très minces.

La reconstruction mammaire par transferts graisseux (appelés aussi « Filings ») qui consiste en une lipoaspiration sur le ventre, les hanches ou les cuisses ; souvent deux filings sont nécessaires à deux mois d’intervalle. L’intervention est de 30 à 35 minutes, sous anesthésie générale, en ambulatoire ; l’intervention est quasi indolore sur le sein et sur la zone de prélèvement. Les pansements sont à conserver 3 jours, même durée pour la convalescence. Les seuls effets secondaires sont de petits kystes bénins qui peuvent être ponctionnés.

La reconstruction de la plaque aréolo-mamelonnaire : pour l’aréole, deux techniques sont possibles, le tatouage en trompe-l’oeil, la greffe de peau. Pour le mamelon, trois techniques sont retenues, soit une partie de l’autre mamelon, soit une partie des petites lèvres, soit une greffe de peau. Parfois il est possible de conserver le mamelon, si la tumeur est éloignée de l’aréole ou en cas de mastectomie prophylactique

Les prothèses mammaires

Depuis mars 2019, l’ANSM (Agence nationale de Sécurité du Médicament) a interdit les prothèses macro texturées. Deux types de prothèses sont retenues : celle avec gel de silicone, celle avec sérum physiologique. On peut choisir entre la forme anatomique ou ronde, la largeur et la projection de l’implant.

L’intervention est simple : une incision reprend la cicatrice de la mastectomie, le sillon sous-mammaire (ou pli du sein) est recréé, le drain est retiré quelques jours plus tard ; sa durée d’1h30 à 2h30, sous anesthésie générale, l’hospitalisation dure 24 heures (une nuit) à une semaine selon l’éloignement géographique, la douleur est modérée, les pansements sont à faire pendant 8 à 10 jours, le sport est proscrit pendant un mois.

En revanche, il convient de considérer les paramètres suivants :

  • la complication liée au risque infectieux compte tenu de l’introduction d’un corps étranger,
  • la cicatrice est une zone fragilisée,
  • l’introduction d’un implant induit la formation d’une capsule et la qualité de la reconstruction dépend de la souplesse de la capsule, plus elle est rigide,plus la reconstruction est figée.

Certaines de ces techniques sont remboursées par la Sécurité Sociale (celle de la greffe des tissus adipeux par exemple). Certaines nouvelles techniques autologues sont en passe de l’être, selon les recommandations de la HAS (1) …  D’autres techniques ont été abandonnées : le dédoublement du sein (réalisation d’un sein par division du sein controlatéral) ou celle par lambeaux glutéaux (lambeaux fessiers)

Les professionnels de santé, gynécologues, oncologues, chirurgiens plasticiens sont ceux qui peuvent le mieux guider la patiente dans ses choix compliqués, intimes et douloureux.

PRISE EN CHARGE PAR LA SECURITE SOCIALE

La reconstruction mammaire est prise en charge à 100 % dans le cadre de l'ALD (affection longue durée) sur la base du tarif de l'Assurance maladie. Cependant, certains établissements pratiquent des dépassements d'honoraires qui restent à charge de la patiente. L'information concernant les coûts doit être claire et vous devez en être informée avant de faire votre choix. N'hésitez pas à vous renseigner avant l'intervention.

Plusieurs mesures ont été prises en 2014, dans le cadre du Plan cancer 2014-2019, pour améliorer l’accès de toutes les femmes à la reconstruction mammaire après un cancer du sein en agissant sur les restes à charge parfois élevés qui pèsent sur les malades et induisent des inégalités d’accès aux soins.

Ainsi, les tarifs de remboursement de plusieurs actes de reconstruction mammaire ont été revalorisés de 23% entre 2013 et 2015. Par ailleurs, depuis juin 2014, l’Assurance Maladie prend également en charge des actes de symétrisation mammaire (mastoplastie unilatérale de réduction ou d’augmentation avec pose d’un implant) quand ils sont réalisés après un traitement du cancer du sein.

 (1) La Haute Autorité de Santé (autorité publique indépendante à caractère scientifique) vise à développer la qualité dans le champ sanitaire, social et médico-social au bénéfice des personnes. Elle travailleaux côtés des pouvoirs publics dont elle éclaire la décision.

 

 

 

 

 

 

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