Mieux comprendre les mutuelles

Lexique

Adhérent
Acquièrent la qualité d’adhérent à la mutuelle les personnes qui remplissent les conditions définies à l’article 4 des statuts et règlement mutualiste et qui font acte d’adhésion par la signature d’un bulletin d’adhésion, ou par la souscription d’un contrat collectif par un employeur, une personne morale ou un organisme mutualiste.


Assurance Maladie obligatoire ou Régime obligatoire ou Sécurité Sociale
Régimes obligatoires couvrant tout ou une partie des dépenses liées à la maladie, à la maternité et aux accidents.


Ayant-droit ou bénéficiaire
Ce sont des personnes qui sont couvertes dans le cadre du contrat souscrit par l’adhérent : conjoint(e), concubin(e), enfant(s), personne(s) à charge.


Aide à la complémentaire santé ou chèque santé
Dispositif destiné aux personnes à faibles revenus pour leur faciliter l’accès à une assurance maladie complémentaire grâce à une réduction du montant de la cotisation. Cette aide est accordée pour un an (renouvelable) en fonction de vos ressources. Renseignez-vous auprès de Solimut Mutuelle de France.


Base de remboursement de la Sécurité Sociale
C’est le montant des honoraires fixés par convention entre l’Assurance Maladie et les professionnels de santé. C’est la base à partir de laquelle la Sécurité Sociale calcule ses remboursements.


Carte d’adhérent mutualiste
C’est un document important pour vous, pour Solimut Mutuelle de France, pour les tiers. Elle comporte tous les éléments essentiels concernant votre identité, celles de vos ayants-droit et vos garanties. Votre carte d’adhérent est personnelle.


Contrat responsable et solidaire
La loi qualifie une complémentaire santé de « solidaire » lorsque l’organisme ne fixe pas les cotisations en fonction de l’état de santé des individus couverts, et, pour les adhésions ou souscriptions individuelles, ne recueille aucune information médicale.
La loi qualifie une complémentaire santé de « responsable » lorsqu’elle encourage le respect du parcours de soins coordonnés. En revanche, la mutuelle ne rembourse pas les dépassements et majorations liés au non respect du parcours de soins, la participation forfaitaire de 1 € applicable aux consultations et certains examens médicaux, les franchises applicables sur les médicaments, les actes paramédicaux et les frais de transport. Toute la gamme ATTITUDE de Solimut Mutuelle de France est responsable et solidaire.


Cotisation
Elle est décidée chaque année par les délégués lors de l’Assemblée Générale de Solimut Mutuelle de France et correspond à la somme versée par un adhérent à sa mutuelle pour bénéficier de ses prestations.


Dépassement d’honoraires
C’est la différence entre la base de remboursement du Régime obligatoire et la somme demandée par le professionnel de santé.


Forfait hospitalier (journalier)
C’est la participation aux frais d’hébergement et de restauration dus par tout malade hospitalisé pour un séjour d’une durée supérieure à 24h dans un établissement de santé.


• Franchise
C’est la somme déduite des remboursements effectués par le Régime obligatoire sur les médicaments, les actes paramédicaux, les transports sanitaires. Les franchises ne sont pas remboursées au titre des contrats responsables.


Parcours de soins coordonnés
Circuit que les patients doivent respecter pour bénéficier d’un suivi médical coordonné, personnalisé et être remboursé normalement. Le parcours de soins coordonnés repose sur le choix d’un médecin traitant que l’assuré social désigne auprès de son Régime obligatoire.


• Participation forfaitaire
C’est la somme déduite des remboursements effectués par le Régime obligatoire sur les actes et consultations réalisés par un médecin, ainsi que pour tous les actes de biologie et de radiologie. La participation forfaitaire n’est pas remboursée au titre des contrats responsables.


• Prestations
C’est l’ensemble des remboursements et des services auquel vous avez droit au titre de votre garantie mutualiste.


• Ticket modérateur
C’est la différence entre la base de remboursement et le montant remboursé par le Régime obligatoire. Le ticket modérateur peut être pris en charge par la mutuelle en fonction de la garantie souscrite. La participation forfaitaire, les franchises et les majorations de participation ne sont pas remboursées au titre des contrats responsables.


• Tiers-payant
C’est la procédure de remboursement direct aux professionnels de santé du ticket modérateur pris en charge par la mutuelle. Cela permet aux mutualistes de ne pas avancer d’argent. Pour en bénéficier, il vous suffit, selon le type de prestations, soit de présenter votre carte d’adhérent mutualiste à jour de vos droits, soit de transmettre un document de prise en charge établi par la mutuelle aux professionnels de santé conventionnés avec Solimut Mutuelle de France.

 

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